Anomalies rotationnelles des membres inférieurs
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Anomalies rotationnelles des membres inférieurs
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Les troubles rotationnels les plus fréquemment rencontrés chez
l’enfant sont l’antéversion anormale du col fémoral chez l’enfant et
l’hyperrotation externe du tibia. Nous verrons que cette deuxième anomalie
peut être secondaire au trouble fémoral, mais elle peut être aussi isolément
rencontrée.
La verticalisation puis l’acquisition de la marche du nourrisson sont
des périodes d’inquiétude accrue des parents: l’anteversion des cols fémoraux
régresse physiologiquement, le tibia augmente sa torsion externe. La part du
normal et du pathologique est alors souvent demandée avec angoisse par la
famille.
Les anteversions du col fémoral sont fréquentes et connues dans la
luxation congénitale de la hanche, chez le poliomyélitique, chez l’infirme
moteur cérébral, chez le spina bifida... Nous n’aborderons que le cas des
anomalies apparemment isolées. Il est à noter que dans ce cas les filles sont
plus souvent atteintes que les garçons (7 / 3).
Si nous n’abordons dans ce chapitre que les anomalies isolées, toutes
les pathologies neurologiques doivent être gardées à l’esprit, et le développement
psychomoteur et neurologique de l’enfant doit faire l’objet d’un examen
neurologique toujours rigoureux, mené au moindre doute par un spécialiste.
L’angle de torsion fémorale est défini par l’angle que font les
plans bicondylien postérieur et celui du grand axe du col fémoral. Il est le
plus souvent ouvert en avant et en dedans, le col fémoral étant orienté vers
l’avant. Mesure -
Radiographique: différentes méthodes sont décrites: biplan de Dunlap et
Magilligan, ou directe de Manlot et Bernageau. -
Tomodensitométrique: elle est plus fiable, mesure l’orientation du cotyle et
de la torsion tibiale. -
Echographique: elle paraît de plus en plus fiable. -
Clinique: c’est peut-être la technique la plus sûre, la moins chère et la
plus reproductible selon l’examinateur. L’enfant est installé en décubitus
ventral, genoux fléchis à 90°, et on amène les condyles en rotation
interne.Cette manoeuvre est accompagnée de la palpation de la saillie du grand
trochanter. Quand celle ci est maximale, on mesure à l’aide d’un goniomètre
l’angle que fait le segment jambier avec la verticale, ce qui donne
l’anteversion fémorale.
L’angle de torsion fémorale est défini par l’angle que font les
plans bicondylien postérieur et celui du grand axe du col fémoral. Il est le
plus souvent ouvert en avant et en dedans, le col fémoral étant orienté vers
l’avant. Mesure -
Radiographique: différentes méthodes sont décrites: biplan de Dunlap et
Magilligan, ou directe de Manlot et Bernageau. -
Tomodensitométrique: elle est plus fiable, mesure l’orientation du cotyle et
de la torsion tibiale. -
Echographique: elle paraît de plus en plus fiable. -
Clinique: c’est peut-être la technique la plus sûre, la moins chère et la
plus reproductible selon l’examinateur. L’enfant est installé en décubitus
ventral, genoux fléchis à 90°, et on amène les condyles en rotation
interne.Cette manoeuvre est accompagnée de la palpation de la saillie du grand
trochanter. Quand celle ci est maximale, on mesure à l’aide d’un goniomètre
l’angle que fait le segment jambier avec la verticale, ce qui donne
l’anteversion fémorale. Antetorsion
fémorale normale et hyperanteversion
A la naissance elle est de 35 à 40°. Elle diminue ensuite pour être
vers 5-6 ans de 25° environ. En fin de croissance, elle est classiquement de 15°.
Au-delà de ces chiffres, si l’anteversion dépasse la normale d’une
quinzaine de degrés, on parle d’”exagération de l’antetorsion fémorale”.
Cette antétorsion devient pathologique si ce chiffre augmente ou ne varie pas,
ou si apparaissent des répercussions sur le rachis (hyperlordose lombaire) ou
le tibia. Il faut donc conseiller aux parents de faire suivre de façon annuelle
l’enfant par un spécialiste, qui établira une courbe d’antetorsion fémorale.
Cette courbe peut être résolutive, en plateau, ou s’aggraver. Plus l’amélioration
tarde, plus grand est le risque de persistance du trouble. Evolution
Comme nous l’avons dit, elle peut se faire vers la régression, la
stabilisation ou l’aggravation. La répercussion sur le rachis est rarement péjorative.
Un pied plat valgus est fréquemment associé mais il n’est pas démontré
qu’il soit secondaire à l’anomalie fémorale. Enfin:
- la relation de cause à effet anteversion du col fémoral-coxarthrose
n’a jamais été clairement établie, même si de nombreuses associations sont
rencontrées.
- de même l’association dysplasie cotylo•dienne- hyperanteversion du
col fémoral est fréquente sans que l’on ait encore établi de relation
causale.
- les malpositions rotuliennes externes peuvent être la conséquence de
l’anomalie fémorale, mais sont rares.
- la pratique sportive ne doit en aucun cas être contre-indiquée ou
restreinte. Tous au plus peut on prévenir les parents et l’enfant que
l’exercice de la danse classique à un certain niveau sera probablement
imposssible.
Parfois s’installe vers l’âge de 6 ans une torsion tibiale externe:
l’enfant a trouvé ce moyen de ne plus s’accrocher les jambes, au prix
d’un genu varum. Cette torsion tibiale externe peut apparaître isolée si
elle a évolué pour son propre compte par la suite, alors que l’antetorsion fémorale
se corrigeait spontanément. Le
motif de consultation
Le plus souvent l’enfant est amené par ses parents pour un trouble de
la marche apparu dès le début de la marche: les chutes sont fréquentes, liées
au fait que l’enfant s’enmêle les pieds. Pour éviter ces chutes,
l’enfant peut aussi avoir une course bizarre,
lançant ses jambes sur le côté pour éviter de s’accrocher les
pieds. Enfin, l’enfant a tendance à s’asseoir par terre entre ses jambes.
Un pied valgus, l’enfant marchant sur le bord interne du pied, peut être un
signe d’appel. Les troubles rotuliens sont moins fréquents et plus tardifs. L’examen Interrogatoire -
Le carnet de santé doit être relu précisément: recherche de troubles au
moment de l’accouchement, luxation ou subluxation de hanche. -
Les antécédents familiaux (parents, collatéraux et fratrie): luxation de
hanche, coxarthrose, anomalie familiale de la marche sont recherchés. -Le
retentissement fonctionnel doit être précisé: fréquence des chutes,
difficultés dans la pratique sportive. Examen
clinique Il
se fait en 2 temps: enfant debout en slip, statique puis marchant, puis sur
table. -Debout:
. on fait marcher et courir l’enfant (d’où l’intérêt d’une
salle de consultation suffisamment grande pour mieux apprécier la démarche en
dehors des nombreux demi-tours...). L’analyse fine permet de mettre en évidence
une rotation interne du genou et du pied uniquement lors de la phase d’appui
au sol, alors que durant la phase oscillante du pas genou et pied sont bien axés.
Si une torsion tibiale externe a fini par s’installer, le pied à l’appui
peut paraître normo-axé, alors que le genou regarde en dedans.
. observation statique: l’enfant étant debout pieds joints et jambes
tendues, les rotules “regardent” en dedans. La rotation externe progressive
du membre inférieur amène les rotules dans le plan frontal, et les pieds en
dehors surtout si une rotation tibiale externe est associée. -
Sur table: on note:
. les rotations interne et externe des hanches
. la mesure de l’anteversion fémorale
. la recherche d’un flessum de hanche en decubitus latéral genou fléchi
. l’importance de la torsion tibiale externe
. la tonicité musculaire et une éventuelle hyperlaxité ligamentaire. Radiographie Bassin
de face, faux profil de Lequesne des 2 hanches permettent d’évaluer
l’anterversion du col fémoral, de détecter une coxa valga, de suspecter une
dysplasie cotylo•dienne. Ces radiographies permettent chaque année de
surveiller l’évolution de l’antétorsion et de dresser la courbe. Tomodensitométrie Elle
ne sera demandée qu’en vue d’une intervention, le plus souvent tardivement
par rapport à l’âge de première consultation.
Traitement
non chirurgical -Les
orthèses plantaires: elles ne sont d’aucune utilité dans la correction de la
rotation ni du trouble de la marche. -
Les appareils de dérotation complexes qui avaient été proposés à une
époque sont abandonnés. -
On peut conseiller à l’enfant de s’asseoir plutôt en tailleur. -
Les parents ne doivent pas astreindre leur enfant à marcher “normalement”
car il s’agit véritablement d’une marche automatique que l’enfant ne peut
corriger malgré toute sa bonne volonté. -
Enfin la kinésithérapie à visée d’étirement du psoas en rotation
interne de hanche est remise en cause. Traitement
chirurgical
L’intervention d’ostéotomie de dérotation fémorale externe
sous-trochantérienne fixée par plaque vissée est la seule intervention
actuellement validée. Cette intervention est bilatérale en un ou deux temps
espacés de 15 jours. La consolidation se fait en 2 mois, la rééducation est
plus longue (de 6 mois à 1 an).
Les indications de ces interventions sont très rares: gêne
fonctionnelle importante, antetorsion persistante supérieure à 45°, existence
d’une coxa valga ou d’une dysplasie cotyloÏdienne associée, pathologie
fémoro-patellaire.
Dans tous les cas, cette intervention ne doit pas êre proposée à
l’enfant de moins de 9 ans. |
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-Docteur Christophe Delong- le 12/07/2010 - |
