Les troubles rotationnels les plus fréquemment rencontrés chez l’enfant sont l’antéversion anormale du col fémoral chez l’enfant et l’hyperrotation externe du tibia. Nous verrons que cette deuxième anomalie peut être secondaire au trouble fémoral, mais elle peut être aussi isolément rencontrée. La verticalisation puis l’acquisition de la marche du nourrisson sont des périodes d’inquiétude accrue des parents: l’anteversion des cols fémoraux régresse physiologiquement, le tibia augmente sa torsion externe. La part du normal et du pathologique est alors souvent demandée avec angoisse par la famille. Les anteversions du col fémoral sont fréquentes et connues dans la luxation congénitale de la hanche, chez le poliomyélitique, chez l’infirme moteur cérébral, chez le spina bifida... Nous n’aborderons que le cas des anomalies apparemment isolées. Il est à noter que dans ce cas les filles sont plus souvent atteintes que les garçons (7 / 3). Si nous n’abordons dans ce chapitre que les anomalies isolées, toutes les pathologies neurologiques doivent être gardées à l’esprit, et le développement psychomoteur et neurologique de l’enfant doit faire l’objet d’un examen neurologique toujours rigoureux, mené au moindre doute par un spécialiste. L’angle de torsion fémorale est défini par l’angle que font les plans bicondylien postérieur et celui du grand axe du col fémoral. Il est le plus souvent ouvert en avant et en dedans, le col fémoral étant orienté vers l’avant. Mesure - Radiographique: différentes méthodes sont décrites: biplan de Dunlap et Magilligan, ou directe de Manlot et Bernageau. - Tomodensitométrique: elle est plus fiable, mesure l’orientation du cotyle et de la torsion tibiale. - Echographique: elle paraît de plus en plus fiable. - Clinique: c’est peut-être la technique la plus sûre, la moins chère et la plus reproductible selon l’examinateur. L’enfant est installé en décubitus ventral, genoux fléchis à 90°, et on amène les condyles en rotation interne.Cette manoeuvre est accompagnée de la palpation de la saillie du grand trochanter. Quand celle ci est maximale, on mesure à l’aide d’un goniomètre l’angle que fait le segment jambier avec la verticale, ce qui donne l’anteversion fémorale. L’angle de torsion fémorale est défini par l’angle que font les plans bicondylien postérieur et celui du grand axe du col fémoral. Il est le plus souvent ouvert en avant et en dedans, le col fémoral étant orienté vers l’avant. Mesure - Radiographique: différentes méthodes sont décrites: biplan de Dunlap et Magilligan, ou directe de Manlot et Bernageau. - Tomodensitométrique: elle est plus fiable, mesure l’orientation du cotyle et de la torsion tibiale. - Echographique: elle paraît de plus en plus fiable. - Clinique: c’est peut-être la technique la plus sûre, la moins chère et la plus reproductible selon l’examinateur. L’enfant est installé en décubitus ventral, genoux fléchis à 90°, et on amène les condyles en rotation interne.Cette manoeuvre est accompagnée de la palpation de la saillie du grand trochanter. Quand celle ci est maximale, on mesure à l’aide d’un goniomètre l’angle que fait le segment jambier avec la verticale, ce qui donne l’anteversion fémorale. Antetorsion fémorale normale et hyperanteversion A la naissance elle est de 35 à 40°. Elle diminue ensuite pour être vers 5-6 ans de 25° environ. En fin de croissance, elle est classiquement de 15°. Au-delà de ces chiffres, si l’anteversion dépasse la normale d’une quinzaine de degrés, on parle d’”exagération de l’antetorsion fémorale”. Cette antétorsion devient pathologique si ce chiffre augmente ou ne varie pas, ou si apparaissent des répercussions sur le rachis (hyperlordose lombaire) ou le tibia. Il faut donc conseiller aux parents de faire suivre de façon annuelle l’enfant par un spécialiste, qui établira une courbe d’antetorsion fémorale. Cette courbe peut être résolutive, en plateau, ou s’aggraver. Plus l’amélioration tarde, plus grand est le risque de persistance du trouble. Evolution Comme nous l’avons dit, elle peut se faire vers la régression, la stabilisation ou l’aggravation. La répercussion sur le rachis est rarement péjorative. Un pied plat valgus est fréquemment associé mais il n’est pas démontré qu’il soit secondaire à l’anomalie fémorale. Enfin: - la relation de cause à effet anteversion du col fémoral-coxarthrose n’a jamais été clairement établie, même si de nombreuses associations sont rencontrées. - de même l’association dysplasie cotylo•dienne- hyperanteversion du col fémoral est fréquente sans que l’on ait encore établi de relation causale. - les malpositions rotuliennes externes peuvent être la conséquence de l’anomalie fémorale, mais sont rares. - la pratique sportive ne doit en aucun cas être contre-indiquée ou restreinte. Tous au plus peut on prévenir les parents et l’enfant que l’exercice de la danse classique à un certain niveau sera probablement imposssible. Parfois s’installe vers l’âge de 6 ans une torsion tibiale externe: l’enfant a trouvé ce moyen de ne plus s’accrocher les jambes, au prix d’un genu varum. Cette torsion tibiale externe peut apparaître isolée si elle a évolué pour son propre compte par la suite, alors que l’antetorsion fémorale se corrigeait spontanément. Le motif de consultation Le plus souvent l’enfant est amené par ses parents pour un trouble de la marche apparu dès le début de la marche: les chutes sont fréquentes, liées au fait que l’enfant s’enmêle les pieds. Pour éviter ces chutes, l’enfant peut aussi avoir une course bizarre, lançant ses jambes sur le côté pour éviter de s’accrocher les pieds. Enfin, l’enfant a tendance à s’asseoir par terre entre ses jambes. Un pied valgus, l’enfant marchant sur le bord interne du pied, peut être un signe d’appel. Les troubles rotuliens sont moins fréquents et plus tardifs. L’examen Interrogatoire - Le carnet de santé doit être relu précisément: recherche de troubles au moment de l’accouchement, luxation ou subluxation de hanche. - Les antécédents familiaux (parents, collatéraux et fratrie): luxation de hanche, coxarthrose, anomalie familiale de la marche sont recherchés. -Le retentissement fonctionnel doit être précisé: fréquence des chutes, difficultés dans la pratique sportive. Examen clinique Il se fait en 2 temps: enfant debout en slip, statique puis marchant, puis sur table. -Debout: . on fait marcher et courir l’enfant (d’où l’intérêt d’une salle de consultation suffisamment grande pour mieux apprécier la démarche en dehors des nombreux demi-tours...). L’analyse fine permet de mettre en évidence une rotation interne du genou et du pied uniquement lors de la phase d’appui au sol, alors que durant la phase oscillante du pas genou et pied sont bien axés. Si une torsion tibiale externe a fini par s’installer, le pied à l’appui peut paraître normo-axé, alors que le genou regarde en dedans. . observation statique: l’enfant étant debout pieds joints et jambes tendues, les rotules “regardent” en dedans. La rotation externe progressive du membre inférieur amène les rotules dans le plan frontal, et les pieds en dehors surtout si une rotation tibiale externe est associée. - Sur table: on note: . les rotations interne et externe des hanches . la mesure de l’anteversion fémorale . la recherche d’un flessum de hanche en decubitus latéral genou fléchi . l’importance de la torsion tibiale externe . la tonicité musculaire et une éventuelle hyperlaxité ligamentaire. Radiographie Bassin de face, faux profil de Lequesne des 2 hanches permettent d’évaluer l’anterversion du col fémoral, de détecter une coxa valga, de suspecter une dysplasie cotylo•dienne. Ces radiographies permettent chaque année de surveiller l’évolution de l’antétorsion et de dresser la courbe. Tomodensitométrie Elle ne sera demandée qu’en vue d’une intervention, le plus souvent tardivement par rapport à l’âge de première consultation. Traitement non chirurgical -Les orthèses plantaires: elles ne sont d’aucune utilité dans la correction de la rotation ni du trouble de la marche. - Les appareils de dérotation complexes qui avaient été proposés à une époque sont abandonnés. - On peut conseiller à l’enfant de s’asseoir plutôt en tailleur. - Les parents ne doivent pas astreindre leur enfant à marcher “normalement” car il s’agit véritablement d’une marche automatique que l’enfant ne peut corriger malgré toute sa bonne volonté. - Enfin la kinésithérapie à visée d’étirement du psoas en rotation interne de hanche est remise en cause. Traitement chirurgical L’intervention d’ostéotomie de dérotation fémorale externe sous-trochantérienne fixée par plaque vissée est la seule intervention actuellement validée. Cette intervention est bilatérale en un ou deux temps espacés de 15 jours. La consolidation se fait en 2 mois, la rééducation est plus longue (de 6 mois à 1 an). Les indications de ces interventions sont très rares: gêne fonctionnelle importante, antetorsion persistante supérieure à 45°, existence d’une coxa valga ou d’une dysplasie cotyloÏdienne associée, pathologie fémoro-patellaire. Dans tous les cas, cette intervention ne doit pas êre proposée à l’enfant de moins de 9 ans.Présentation
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Révision : 03 March 2010 .