Syndrome rotulien de l'adolescent
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Syndrome rotulien de l'adolescent
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L’adolescence est l’âge privilégié des syndromes fémoro-patellaires
par déséquilibre rotulien et problème de l’appareil extenseur du genou,
surtout chez la jeune fille sportive qui peut y trouver une spécificité
d’expression somatique.
Certains gestes sportifs favorisent
son apparition: danse classique (pointes, rotation externe du segment jambier et
hyperlordose), danse moderne (demi-pointes et hyperlordose), gymnastique
(demi-pointes, hyperlordose et recurvatum), course en terrain accidenté, saut
(sollicitations de l’appareil extenseur), tennis (valgus-flexion-rotation
externe), cyclisme, ski (syndrome d’hyperpression sur une rotule plaquée, pas
toujours bien centrée, par le quadriceps contracté), judo (contraction résistée),
ping-pong, squash...
Si le diagnostic de souffrance rotulienne est aisé, l’origine reste
souvent difficile à établir. Le pronostic est alors difficile à préciser,
les résultats du traitement aléatoires. La rééducation voire la chirurgie ne
doivent pas être trop stéréotypés. La guérison
est de fait habituelle après quelques années. Sémantique:
Le syndrome rotulien est une gêne ou une souffrance de la région
patellaire sans instabilité rotulienne objective
par définition. Il n’y a pas non plus de passage progressif de
l’instabilité rotulienne au syndrome rotulien.
Il n’y a aucune corrélation anatomo-clinique entre les lésions
cartilagineuses rotuliennes et le syndrome clinique rotulien. La plupart des
syndromes rotuliens de l’adolescent n’ont aucune lésion véritablement
pathologique du cartilage rotulien. Motif de consultation La douleur:
elle est antèrieure ou antéro-interne, surtout au début à la descente des
escaliers (engagement de la rotule), mais parfois aussi lors de station assise
prolongée (syndrome du cinéma). Elle gêne la vie quotidienne et peut imposer
l’arrêt de la pratique sportive. Elle est parfois accompagnée
d’hydarthrose qui signe l’atteinte cartilagineuse.Les blocages ou
pseudoblocages: ils sont fréquents, différents des vrais blocages méniscaux
en flexion. Les pseudo-blocages rotuliens sont caractéristiques: ils concernent
la flexion et l’extension, dans des circonstances très variables, plutôt à
l’attaque du pas. Ils apparaissent et cèdent sans facteur déclenchant. Ils
se reproduisent au même angle du mouvement durant quelques minutes. Ils sont dûs
à une contraction réflexe du quadriceps à l’engagement de la rotule. L’instabilité:
elle est subjective, avec une impression décrite de genou qui peut lâcher
(inhibition réflexe du quadriceps) dans l’axe, avec retour brutal en
recurvatum . Mais il n’y a jamais de véritable dérobement ni luxation vraie
de la rotule. Biomécanique et physiopathologie:
L’articulation fémoro-patellaire comporte un système d’amarrage
tendino-ligamentaire qui lui assure mobilité et stabilité
(cf shémas).
Dans le plan frontal, le quadriceps entraîne une force de sollicitation
externe qui conduit à une subluxation externe de la rotule lors de la flexion
du genou (dans les 30 premiers degrés de flexion).La rotule est stabilisée par
le quadriceps, surtout le vaste interne gardien de la rotule: par son faisceau
supérieur long qui fait un angle de 10 à 15° avec le fèmur: VIL, et surtout
son faisceau infèrieur oblique qui fait un angle de 60°: VIO.
Il existe un système de haubannage de la rotule:
-ailerons rotuliens interne et externe
-quadriceps et tendon rotulien
-ligaments ménisco-rotuliens interne et externe (plutôt inférieurs)
-fibres obliques du vaste interne et fibres du vaste externe. Schéma.
L’angle Q est défini par l’axe du fémur et la position de la tubérosité
tibiale antérieure ("signe de la ba•onnette ” de Trillat). Les
contraintes externes seront d’autant plus prononcées que l’angle Q est plus
ouvert. Cet angle est recherché vers 30° de flexion, et doit être inférieur
à 15°. L’alignement se fait au-delà de 40° de flexion, par rotation
automatique du tibia lors de la flexion.
Dans le plan sagittal, lors de la flexion maximale, normalement seul le
tendon quadricipital glisse sur le fémur, ce qui n’est plus le cas pour les
rotules dites "hautes": la rotule frotte et s’engage plus
difficilement dans la trochlée. Diagnostic:
Chez l’adolescent, toute autre affection du genou peut se révéler
comme un syndrome fémoro-patellaire, qu’il faudra toujours éliminer (tumeur,
infection, atteinte méniscale, lésion ligamentaire...). Il faut aussi mettre
à part les syndromes rotuliens de cause précise indiscutable, comme une
luxation externe habituelle de rotule. On recherche aussi un traumatisme direct
de la rotule dans les antécédents, responsable d’une chondropathie contusive.
L’interrogatoire doit préciser le rythme de l’entraînement sportif,
l’encadrement, la motivation et les résultats de l’adolescent.On note les
échecs aux examens et aux compétitions, la puberté, les relations de
l’adolescent avec ses parents. Des
douleurs nocturnes doivent faire entre autres évoquer l’aspect
psycho-somatique de ces douleurs qui
doit toujours être gardé à l’idée, et
si nécessaire exposé à l’adolescent et ses parents en fin de consultation. Examen clinique
L’examen du genou doit être complet, bilatéral et comparatif. Il faut
aussi insister sur l’analyse du morphotype.
On recherche une raideur des chaînes musculaires postérieures particulièrement
des ischio-jambiers (qui attirent le tibia et donc la rotule vers l’arrière)
par la mesure de l’angle poplité (flessum de genou hanche fléchie à 90°),
ou du droit antérieur par la distance talon-fesse en decubitus ventral, en
veillant à l’absence d’hyperlordose en fin de flexion. On recherche aussi
une rétraction du tenseur du fascia lata.
L’examen dynamique de la rotule analyse ses mobilités transversale et
longitudinale, entre 0 et 30° de flexion, et recherche un rabot au cours de ces
manoeuvres. Un signe de Zollen peut
être mis en évidence . Une amyotrophie quadricipitale doit être mesurée; de
même que sa prédominance éventuelle sur le vaste interne qui est précisée .
La rotule haute par dystonie quadricipitale est révélée en station debout: la rotule paraît figée
en position haute, et n’est pas mobilisable par le quadriceps, qui se
relâche difficilement.
La cinématique de la rotule assis en bout de table et lors de mouvements
actifs de flexion-extension est observée et palpée.
L’examen programmé complet du genou, surtout des éléments
ligamentaires, doit compléter l’examen.
Les anomalies morphostatiques dans le plan frontal sont rarement
responsables du syndrome rotulien, sauf si le genu varum dépasse 4 cm de flèche
debout, ou le genu valgum 10 cm de flèche couché. L’Èvaluation de l’angle
Q et une éventuelle déviation en ba•onnette sont notés.
(entre le tendon rotulien , le milieu de la rotule et l’EIAS;
normalement inférieur à 15°).
Les troubles de torsion (strabisme convergent des rotules au garde à
vous surtout) sont analysés cliniquement, en particulier l’anteversion fémorale
et la torsion tibiale externe. Les amplitudes de hanche sont véreifiées,
notamment les rotations. Le recurvatum et son importance sont notés, surtout
s’il existe une patella alta susceptible d’induire un syndrome
d’engagement.
L’examen systématique retrouve le plus souvent un point douloureux précis
à la partie inférieure du bord interne de la rotule. Une plica médio-patellaire
peut être reconnue sous forme de cordon para-rotulien interne.
Au terme de cet examen, le syndrome rotulien peut être rapporté à 2
problèmes d’ordre différent, parfois associés. Le premier groupe concerne
les rotules hautes par hypoextensibilité relative du droit antérieur, entraînant
un conflit patello-trochléen par retard à l’engagement. Le deuxième
concerne les problèmes torsionnels et rotationnels avec augmentation de
l’angle Q . Radiographie
Le bilan comporte 3 clichés: face en appui monopodal du genou, profil
strict à 30° de flexion, et vue axiale à 30° de flexion en charge. Une
instabilité rotulienne est parfois objectivée sur le profil: dysplasie
rotulienne ou rotule haute par rapport à la trochlée fémorale, séquelles
d’accident de luxation externe de rotule. On parle alors d’’instabilité
rotulienne potentielle. Les incidences axiales étudient l’indice de
profondeur et l’angle d’ouverture de la rotule et de la trochlée, la
morphologie de la rotule, et un pincement de l’interligne fémoro-rotulien
externe, voire une subluxation. Des clichés d’échancrure peuvent compléter
ce bilan: ils repèrent les séquelles d’ostéochondrite (ou d’ostéochondrose)
. Autres explorations
Le scanner n’est indispensable que si l’on envisage une intervention
chirurgicale. L’arthrographie et l’arthroscopie sont rarement réalisées:
pour déceler une chondropathie, en cas de plica médiopatellaire symptomatique,
s’il existe une anomalie méniscale externe, ou quand on trouve un épanchement
intra-articulaire. La scintigraphie osseuse ne présente pas d’intérêt dans
ce contexte.
Ce sont les apophysoses rotuliennes et tibiales, l’ostéochondrite du
condyle ou de la rotule, les corps étrangers intra-articulaires, les plicae
synovialis surtout internes, les ménisques disco•des surtout externes . Ces
anomalies doivent écartées par un examen clinique rigoureux. Traiterment:
Il est essentiellement conservateur: médical et kinésithérapique, le
temps lui-même étant un élément de
la guérison. La prévention
Elle est essentielle et nécessite la suppression du geste sportif
traumatisant, au moins temporairement, ou une réduction du rythme des entraînements
en collaboration avec l’entraîneur du club sportif. L’apprentissage de l’économie
de l’appareil extenseur du genou est indispensable. La réductyion pondérale
peut être conseillée. Le dialogue favorise aussi l’expression d’une
plainte ou la demande d’une aide masquées sous le syndrome rotulien. Le
surentraînement doit être stoppé. La rééducation
Elle est dosée, progressive et indolore, et elle est parfois le terrain
privilégié d’une aide psychologique chez la jeune fille. Dix à quinze séances
correctement menéess doivent être suffisantes, en dehors de toute phase
douloureuse. Elle tient compte des résultats de l’examen clinique précis.
Dans les rotules hautes, les exercices d’assouplissement du droit antérieurr
sont indispensables. Les étirements sont précédés de contractions dynamiques
excentriques lentes du quadriceps. Le vaste externe et le tenseur du fascia lata
sont étirés au cours de postures douces. Le triceps bénéficie aussi des
techniques de stretching. La prise de conscience de la position haute de la
rotule est indispensable, de même que l’apprentissage du relâchement complet
du quadriceps entre 2 contractions (dans le cas d’une dystonie
quadricipitale).
Le renforcement musculaire du quadriceps, réalisé entre 0 et 40° de
flexion membre inférieur en légère rotation interne et pied en flexion
dorsale et supination (co-contraction avec les ischio-jambiers internes et
jambier antérieur), vise à mieux utiliser les fibres obliques du vaste interne
pour faciliter le recentrage actif de la rotule .Si la rotule est subluxée vers
le dehors, la contraction du quadriceps la recentre et permet le recentrage
actif de la rotule.
Par ailleurs le travail dynamique des jumeaux permet de contrôler le
recurvatum en attirant vers l’arrière les condyles fémoraux. La correction
d’une hyperlordose nécessite le renforcement de tous les muscles rétroverseurs
du bassin.
La rééducation proprioceptive des membres inférieurs est conduite en
station assise, puis verticale prudente, en appui bi puis unipodal, sans
jamais dépasser 45-60° de flexion.
La mobilisation active guidée longitudinale de la rotule, les massages
transverses profonds parfois, les massages périrotuliens et étirements de
l’aileron rotulien externe, et le travail en piscine complètent ce programme.
Les techniques de travail isocinétique sont parfois proposées à distance.
Une dispense temporaire partielle des activités sportives est parfois nécessaire. Traitement médical
Il peut être un appoint de la rééducation. On utilise la physiothérapie:
ultra-sons, laser, ionisations, cryothérapie. Les AINS sont classiquement sans
effet.
Les infiltrations ne sont réalisées que chez l’adolescent en fin de
croissance, sous strictes conditions d’asepsie: 2 à 3 injections à 1 semaine
d’intervalle par voie sous-rotulienne externe, en cas d’échec de la rééducation. Traitement chirurgical
Il vise, en dernier recours, toujours après une tentative de rééducation
adaptée, à améliorer le
fonctionnement de l’appareil extenseur: abaissement du vaste interne, remise
en tension de l’aileron interne, transpulsion du tendon rotulien voire
transposition +/- avancement de la TTA. La section isolée de l’aileron
rotulien externe est aussi parfois proposée, de même que des interventions sur
les ailerons méniscorotuliens, ou des dérotations tibiales pures.. Les
indications sont affaire d’école et les résultats sont exêmement variables.
Les troubles majeurs du morphotype bénéficient parfois d’une ostéotomie
de valgisation. Une chondromalacie ouverte peut nécessiter une chondrectomie
partielle.
Il s’agit donc d’un motif de consultation fréquent chez
l’adolescent, la sportive. La rééducation qui est la clé de la prise en
charge doitêtre adaptée en fonction des données de l’examen clinqiue. Elle
sera alors courte mais adaptée. Le terrain de survenue du syndrome rotulien
doit être pris en compte. |
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-Docteur Christophe Delong- le 12/07/2010 - |
