Osgood- Schlatter

1. Gonalgie de l'enfant

2. Interrogatoire et examen clinique

3. Examens complémentaires

4. Diagnostics différentiels

5. Evolution spontanée

6. Traitement

Gonalgie de l'enfant

                Devant toute gonalgie de l’enfant sportif doivent être gardés à l’esprit 2 grands principes: la lésion peut se situer à la hanche et n’irradier qu’au genou, et comme pour toutes les affections de l’enfant les pathologies bénignes ne doivent rester qu’un diagnostic d’élimination, après avoir éliminé toutes les pathologies sévères indépendantes du sport qui peuvent être rencontrées malheureusement.

                Dans le cadre de la traumatologie du sport, nous n’aborderons pourtant dans ce chapitre que les affections les plus fréquemment rencontrées au cours de la pratique de celui-ci, et qui sont probablement liées à des microsollicitations excessives sur des cartilages de croissance en cours d’ossification.

La maladie d’Osgood-Schlatter : cette  “ maladie ” touche surtout les enfants âgés de 11 à 15 ans Les garçons sont le plus souvent  touchés, surtout l’enfant sportif du côté de son membre inférieur dominant.  

L’enfant actif et a fortiori l’adolescent sportif présentent donc plus de risques de présenter une maladie d’Osgood-Schlatter étant donnée l’origine micro-traumatique probable de cette affection, par des tractions répétées sur la tubérosité tibiale antérieure en cours d’ossification. Le diagnostic est affirmé sur la clinique, les radiographies étant difficiles à interpréter étant donné la grande variabilité des images.

Le traitement de la maladie d’Osgood-Schlatter est avant tout fonctionnel: repos sportif géré par l’enfant en fonction de ses douleurs. Celles-ci cèderont le plus souvent à la fin de la croissance. Dans les cas traînants, hyperalgiques, ou chez l’enfant très sportif, l’immobilisation par genouillère plâtrée ou orthèse,  ou la chirurgie d’exérèse des fragments osseux,  sont parfois nécessaires.

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Interrogatoire et examen clinique

A l’interrogatoire il s’agit  d’un enfant chez qui sont apparues, progressivement ou parfois brutalement lors d’un effort mettant en tension le tendon rotulienne douleur à la face antéro-inférieure du genou : contraction brutale du quadriceps. Un choc direct est rarement inaugural de l’affection.

Les douleurs peuvent disparaître spontanément ou  et même gêner l’enfant dans la vie. La boîterie, une saillie anormale de la tubérosité tibiale antérieure sont rarement le motif de consultation. Les douleurs sont mécaniques, et disparaissent le plus souvent au repos. 

Examen clinique

Les signes généraux sont absents. Rarement sont observés des troubles inflammatoires locaux : tuméfaction de la TTA, oedème péritendineux. Le genou est sec. L’examen s’attache à retrouver une douleur lors de manoeuvres mettant en tension le tendon rotulien ou lors de pression sur la TTA:

- tests dynamiques en charge: accroupissement, sauts bi et unipodal, fente avant.

  - flexion passive forcée du genou qui est plus douloureuse en décubitus ventral (position d’étirement du droit antérieur)

- extension active simple ou contrariée du genou, d’autant plus que le genou est fléchi.

  - percussion et pression locales. Un crépitemen,t est parfois perçu à la palpation de la TTA.

L’examen écarte d’autre part toute autre affection du genou, méniscale, ligamentaire , recherche l’absence de laxité frontale (arrachement des épines tibiales chez l’enfant où les ligaments sont plus solides et résistants que l’os en croissance), et une autre épiphysite de croissance parfois associée: aux pieds, à la pointe de la rotule, au niveau des crêtes iliaques, au niveau des apophyses épineuses.  

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Examens complémentaires

Radiographie standard

S’agissant de la lésion d’une structure essentiellement formée de cartilage  sur laquelle s’insèrent des fibres tendineuses la radiographie n’apporte bien souvent pas d’image ni de critère précis pour le diagnostic qui est avant tout clinique. Les cliches sont pris de profil en légère rotation interne dégageant bien la TTA . On retrouve dans la plupart des cas en phase évolutive des modifications des parties molles en rayons mous telles qu’un oedème prétubérositaire. La radiographie est parfois normale en phase terminale. Dans d’autres cas on observe des ossifications minimes. Sur le plan séquellaire ne subsiste le plus souvent qu’une TTA légèrement saillante.

La radiographie peut enfin visualiser une rotule haute, un genu recurvatum. Elle élimine une fracture ou une tumeur.

Autres :

Ces examens ne sont pas utiles au diagnostic, sauf si hésitation:.

- La scintigraphie si elle est pratiquée est normale

- Le scanner montre une augmentation de largeur du tendon qui devient moins bien visible.                          

- L’IRM ne doit pas être pratiquée.  

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Diagnostics différentiels

 - La maladie de Sinding-Larsen-Johansson

- Le syndrome fémoro-patellaire.

- Instabilité rotulienne avec épisodes de sub ou luxation vraie

- Les tendinopathies rotuliennes qui sont rares chez l’enfant.

- Hygroma prérotulien, bursite sous-rotulienne.

- Ostéomyélite de la TTA ou de la rotule

- Tumeur osseuse ou cartilagineuse.

- Rotule bipartite.

- Chondromalacie rotulienne.

- Ostéochondrite dissécante du condyle fémoral interne

- Fracture parcellaire du noyau apophysaire.

- Fracture de fatigue tibiale ou rotulienne

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Evolution spontanée

Elle est le plus souvent favorable en 18 mois, sous couvert d’un traitement d’appoint et de quelques conseils. De rares complications peuvent être détectées radiologiquement: patella alta,  persistance de séquestre osseux,bursite sous-rotulienne ou rétrotendineuse. Des genu recurvatum après traitement fonbctionnel sont rares.. Il s’agissait probablement de fractures épiphysaires de type III faussement étiquettées maladies d’Osgood-Schlatter.  

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Traitement

Le traitement de l’Osgood-Schlatter n’est pas univoque. Il dépend de l’âge de l’enfant, de ses  motivations sportives, la clinique et le bilan radiologique. Le choix thérapeutique oscille  donc entre l’abstention, l’arrêt ou la réduction des activités sportives les traitements médicaux locaux et régionaux, l’immobilisation plâtrée ou par attelle, et enfin la chirurgie.

Dans la plupart des cas cette pathologie de surmenage peut être traitée fonctionnellement en supprimant les contraintes de l’appareil extenseur sur la tubérosité tibiale. On interrompt alors le sport ou tout au moins le geste responsable de douleur 4 à 6 semaines. La dispense de sport scolaire est parfois nécessaire pendant quelques mois, sans pour autant interdire la pratique de sport en club ou en loisir, et ce pendant 6 mois à 2 ans, avec parfois à l’issue quelques séances de rééducation.

Traitements locaux externes: glaçage, application de gel ou pommade antiinflammatoire type Niflugel, physiothérapie, mésothérapie peuvent rassurer l’enfant avant la reprise du sport.

 Kinésithérapie: elle doit être pratiquée en dehors des périodes douloureuses et avant la reprise progressive du sport. Elle consiste en massages périrotuliens doux, contractions isométriques du quadriceps en veillant à obtenir un relâchement complet du quadriceps entre chaque contraction, et en contractions excentriques lentes du quadriceps en se rapprochant très progressivement de la course externe pour assouplir le droit antérieur. Le renforcement des ischiojambiers et des jumeaux y est associéprécédé de quelques séances de de travail dynamique excentriques des chaînes concernées.

Le bandage sous-rotulien ou sus-tubérositaire, lors de la pratique du sport, pourrait absorber une partie de l’énergie du quadriceps et donc diminuer les tractions sur la zone inflammatoire.

Antalgiques par voie générale: dans les formes hyperalgiques, un traitement par aspirine à la dose de 1 à 1,5 gramme par jour pendant 3 à 4 semaines peut permettre de passer un cap douloureux.

Infiltration locale: de cortico•des , ou parfois d’anesthésique local au niveau de la bourse profonde sous-rotulienne. Cette technique est plutôt déconseillée.

Immobilisation : préférée dans les formes hyperaigu‘s, par une orthèse rigide inguino-malléolaire, elle pourrait soulager les douleurs en même temps que réduire la durée d’évolution de la maldie et le nombre de séquelles. La rééducation est ensuite indispensable pour ne pas en perdre le bénéfice: travail concentrique contre résistance maximale puis progressivement excentyrique en se rapprochant progressivement de la course externe.

Place de la chirurgie: elle n’a que peu d’indications, toujours chez un enfant en fin de croissance et pratiquant un sport à haut niveau.

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Révision : 15 February 2010 .

-Docteur Christophe Delong- le 18/08/2011 -