A maturité osseuse, 2 à 4°/oo des personnes présentent une scoliose idiopathique. Les scolioses infantiles ont un sex ratio de 1/1, alors que celles de l’adolescence sont 8 fois plus fréquentes chez la jeune fille. Certaines peuvent être douloureuses et doivent alors faire l’objet d’un diagnostic étiologique précis.
La scoliose est une déviation rachidienne dans les 3 plans de l’espace:
- le plan frontal avec inflexion latérale
- le plan sagital: flexion et extension
- la rotation
La déformation sagittale est donc associée à une rotation des vertèbres et une gibbosité.
La scoliose doit être différentiée dès l’examen clinque de l’attitude scoliotique car il n’y a pas de gibbosité , et parfois radiographique car il n’y a pas de rotation vertébrale. Cette déviation est complètement réductible en position couchée.
Sémantique:
- On appelle scoliose gauche ou droite une scoliose dont la convexité est gauche ou droite.
-Selon qu’il existe une seule localisation scoliotique ou 2, on parle de scoliose simple ou double . On parle dans ce second cas de scoliose double majeure, en précisant sa topographie: par exemple thoracique et lombaire, ou double thoracique, ou enfin thoracique et thoraco-lombaire.
- La courbure principale est la courbure scoliotique la plus importante.
- On appelle noeud de jonction l’espace intersomatique où se fait l’inversion du sens de rotation des vertèbres.
- Une scoliose majeure présente une angulation supérieure à 100°. Une scoliose mineure a une angulation inférieure à 30°.
- Scoliose congénitale: elle est dûe à une anomalie de développement embryonnaire vers la 4ème semaine.
- Scolioses infantiles: ce sont les scolioses détectées avant l’âge de 3 ans. Leur potentiel évolutif est très important puisque l’ossification du rachis commence à 3 mois de vie intra-utérine et se termine vers 18 ans. Elles sont donc graves.
-Scolioses juvéniles: elles sont détectées entre 3-4 ans et les premiers signes pubertaires.
- Scolioses de l’adolescent: détectées au début de la puberté à la maturation osseuse définitive. Ce sont les plus fréquentes.
- Scolioses cervicales: leur sommet se situe entre C1 et C6. Une malformation de la charnière cervico-occipitale leur est parfois associée.
- Scolioses cervico-thoraciques ou cervico-dorsales: leur sommet se trouve en C7 ou D1. Une déviation de la tête peut les faire détecter. Elles représentent1% des scolioses.
- Scolioses thoraciques ou dorsales: leur sommet se situe entre D6 et D7. Le risque est surtout respiratoire si la déformation est majeure. Ce sont environ 25% des scolioses.
- Scolioses thoraco ou dorso-lombaires: le sommet se trouve soit en D12, soit en L1. Leur surveillance doit être rapprochée car elles possèdent un grand risque évolutif. 19%.
- Scolioses lombaires: de sommet situé de D2 à L4: elles sont le plus souvent de pronostic péjoratif, avec risque à l’âge adulte d’installation d’une lombarthrose douloureuse . La plus fréquente est la scoliose à convexité gauche. La bascule du bassin entraîne une fausse inégalité des membres inférieurs. 25%.
- Scolioses lombo-sacrée: le sommet se situe entre L4 et L5, et il existe un bassin oblique.
- Les grands types de scolioses selon leur pathogénie suspectée:
- familiale: lorsqu’elle est retrouvée chez un au moins des parents au premier degré.
- idiopathique: aucune étiologie n’est retrouvée.
- myogène: maladie ou malformation musculaire en sont à l’origine.
- neurogène: origine neurologique centrale ou périphérique (cf chapitre étiologies).
- pithiatique: résultat d’une conversion hystérique.
- thoracogène: liée à une anomalie congénitale ou acquise du thorax.
Le dépistage d’une scoliose peut permettre sa prise charge la plus précoce possible; cela permettra une meilleure surveillance, un traitement orthopédique parfois qui peut stabiliser la scoliose. Au mieux, la chirurgie pourra être évitée. La première consultation, menée avec rigueur, doit se dérouler dans un climat de confiance, car la prise en charge risque d’être longue et de nombreux éléments doivent être notés systématiquement et avec grand soin.
L’enfant peut être adressé au rééducateur ou au chirurgien orthopédiste dans plusieurs contextes:
- rarement, une mère de famille ayant elle-même été suivie pour un problème de scoliose dans son enfance, et qui connaît le risque familial,vient s’assurer de la bonne croissance du rachis de son enfant.
- plus souvent, les parents de l’enfant ont constaté un défaut de rectitude dans le plan frontal du dos de leur enfant, une gibbosité ou “bosse” lorsqu’il se penche en avant, une fermeture de l’angle ilio-lombaire, une asymétrie de hauteur des épaules ou un défaut d’équilibre du bassin.
- la dorsalgie de croissance bénigne peut dans certains cas amener à consulter et être à l’origine de la découverte de la scoliose. Le retentissement, tel qu’un essoufflement lié à l’importance d’une scoliose thoracique, peut avoir conduit à la première détection de la “bosse dans le dos”. Très rarement un traumatisme inaugural est évoqué.
- enfin, le dépistage de cette scoliose peut avoir été fait par le médecin scolaire, le pédiatre ou le médecin généraliste, ou à l’occasion d’une visite d’aptitude sportive.
L’âge en années et mois doit être noté.
Il doit être mené auprès de l’enfant et de ses parents. Le carnet de santé doit être lu attentivement; les problèmes médicaux à la naissance, (terme,taille-poids de naissance et Apgar), les antécédents familiaux neurologiques ou neuro-musculaires et les éventuels problèmes en cours de croissance sont notés (trouble et âge de la marche...)
Il faut aussi rechercher dans la ascendants paternels et maternels, les latéraux soeurs et frères un identique “problème de dos”. Au mieux, ces proches seront examinés par la suite; la gravité de leur déformation, leur traitement et ses résultats sont notés. La taille des père et mère est également notée.
La première date de découverte de la déformation, la première consultation médicale ayant pour objet cette scoliose, la date des premières radiographies sont notées.
Il faut aussi questionner les parents et l’enfant sur le mode d’apparition de la déformation, sa rapidité apparente d’aggravation. Un retentissement neurologique éventuel (trouble de la marche, urinaire...) est parfois signalé.
Enfin un éventuel essai de premier traitement et ses résultats doivent être connus. Une interventionn sur le rachis peut être retrouvée.
Examen clinique:
Il se fait au mieux chez un enfant déshabillé conservant ses sous-vêtements.
* Général:
- Poids, taille debout (qui par quelques mesures répétées peut permettre approximativement de déterminer la taille définitive, par comparaiuson à l’âage osseux radiologique). On note d’emblée l’attitude sthénique ou asthénique de l’enfant.
- Examen neurologique +++: recherche d’une atteinte périphérique ou centrale, motrice pure ou associée à un trouble sensitif (dans le cadre d’une syringomyélie par exemple, surtout s’il s’agit d’une courbure thoracique gauche), test de Romberg (déviation des index), test du piétinement ou test d’Unterberg (30” sur place: déviation unilatérale progressive yeux fermés), recherche d’un trouble de proprioception au niveau des membres supérieurs. Les réflexes vestibulo-oculomoteurs et vestibulo-spinaux peuvent être perturbés; on recherche la notion de vertiges. Enfin les réflexes cutanés abdominaux et les réflexes cutanés plantaires sont recherchés.
- Examen somatique complet, en particulier de la peau: recherche de tâches café au lait dans le cadre d’une maladie de Recklinghausen, de pertuis, naevus ou hématome, ou anomalie localisée lombaire cutanée en faveur d’une spina bifida, recherche d’une hyperlaxité congénitale (Ehler-Danlos), examen des yeux à la recherche d’une maladie de Marfan (subluxation du cristallin, souffle cardiaque)), d’un nystagmus, d’un strabisme, au moindre doute consultation d’ophtalmologie si l’enfant paraît avoir un trouble visuel.
- Examen orthopédique: les amplitudes de chaque articulation sont évaluées, en particulier au niveau de la hanche (flessum ou autre raideur); une rétraction de chque muscle de la ceinture pelvienne, et des autres muscles des membres inférieurs doit être recherchée. L’analyse morphostatique des membres inférieurs est systématique.
- La mesure des ampliations thoraciques, axillaire, xipho•dienne et abdominale doit être faite systématquement pour évaluer la capacité vitale de l’enfant grossièrement.
- L’examen podoscopique complète l’examen.
La recherche d’une cause doit être gardée à l’esprit en permanence +++
* Stade pubertaire:
La classification du stade pubertaire selon Tanner (caractères sexuels secondaires) est indipensable. La stratégie thérapeutique dépend en effet essentiellement du potentiel évolutif de la scoliose, qui est directement lié à la poussée de croissance pubertaire qui se fait surtout sur le rachis.Le début de la période pubertaire est marqué par l’augmentation de taille des testicules chez le garçon, de poils pubiens chez la fille. Les règles chez l’adolescente n’apparaissent en moyenne que 2 ans après ce début de puberté. En pratique, les poils pubiens chez le garçon, les poils pubiens et le degré de développement des seins chez la jeune fille sont rapidement inspectés.
Le début de la puberté est aussi marqué par une accélération de la vitesse de croissance, qui passe de 0, 5 cm à 1 cm par an. Il apparaît en moyenne chez la jeune fille de 11 ans d’âge osseux , chez le garçon de 13 ans d’âge osseux.
* Examen programmé d’un enfant scoliotique:
Recherche et mesure d’une asymétrie de hauteur des épaules, de l’effacement d’un flanc, d’un déséquilibre du bassin debout de dos en prenant pour repère la crête iliaque (il ya une ascension de l’aile iliaque convexe) ou les fossetttes .
Mesure d’une éventuelle inégalité de longueur des membres:
- debout en équilibrant le bassin à l’aide de planchettes étalonnées de 5 à 30 mm.
- en decubitus dorsal en mesurant les distances épine iliaque antérosupérieure - malléole interne de façon comparative.
Mesure d’un déséquilibre par étude au fil à plomb du rachis dans le plan frontal: on mesure ainsi le décalage entre l’axe occipital (C7 le plus souvent) et le pli interfessier (on parle d’”axe occipital”). Une contrecourbure est une zone de courbue controlatérale aux zones de courbures latérales, qui maintient l’alignement de l‘axe occipital. S’il existe un déséquilibre (que l’on retrouvera alors à la radiographie), on parle de “gîte”qui est mesuré.
La gibbosité +++ est ensuite mesurée, l’enfant étant au mieux assis devant l’examinateur mains jointes entre les genoux, et penché en avant en flexion antérieure du tronc. La flexion est réglée selon la gibbosité maximale obtenue selon la région de la courbure. Cette gibbosité est liée au téléscopage des côtes lors de la rotation vertébrale. Cette rotation vertébrale peut être mesurée s’il on possède cet outil par un scoliomètre. La gibbosité correspond à la saillie des côtes. Sa situation est notée. On peut aussi profiter de cette manoeuvre pour mesurer les courbures latérales par les flèches au point d’éloignement maximal des épineuses de la ligne médiane. Une saillie paraspinale lombaire, souvent associée, est elle aussi mesurée.
Mesure de la taille assise, enfant assis en tailleur, et debout (cf grande taille des maladies de Marfan).
Examen du rachis de profil, dans le plan sagittal: là encore, la mesure est faite grâce au fil à plomb, et permet de déterminer si l’enfant a le “dos plat”, raide ou réductible, creux, tous paramètres dont nous verrons par la suite l’importance. Normalement:
- D8 et S2 sont alignés sur la même verticale
- les flèches cervicale et dorsale sont sensiblement égales à 3 cm.
- appréciation d’une antéversion pelvienne.
La réductibilité d’un angle ilio-lombaire se fait par traction simultanée sur les membres homolatéraux pour apprécier le mzaximum de cette réductibilité.
Pour une analyse plus fine de chaque segment rachidien, la position couchée à plat ventre en bout de table est la meilleure.
Le bilan radiographique:
Quels clichés réaliser ?
Dès lors qu’une scoliose est suspectée ou établie par l’examen clinique, certains examens radiographiques sont indispensables, même si leurs indications doivent être bien pesées étant donnée l’irradiation importante délivrée pour chaque cliché.
- grands clichés debout de face et de profil prenant tout le rachis
- grand cliché de face couché +++
(les 2 grands clichés de face doivent permettre une bonne visibilité des crêtes iliaques et de l’occiput)
- calcul de l’âge osseux par cliché du poignet et de la main gauches et comparaison à l’atlas de Greuhlich et Pyle.
- un cliché de l’un des membres de la famille peut, après examen clinique, s’avérer intéressant surtout chez les filles. L’enquête familiale est en effet positive 1 fois sur 3.
Les mesures:
Elles sont faites après avoir éliminé toute malformation vertébrale +++.
* Angulation:
C’est la mesure de l’angle de Cobb. Cet angle est celui que font entre elles les droites tracées parallèlement aux plateaux supérieurs et inférieurs des vertèbres limites (les plus inclinées par rapport à l’horizontale) de la déformation , en projection frontale. Une attitude scoliotique sur le cliché debout se réduit en position couché, sans aucune compensation sus ou sous-jacente.
* Rotation vertébrale:
C’est l’un des grands critères de surveillance et de gravité de la scoliose de l’enfant. Elle est appréciée grâce au torsiomètre de Perdriolle. La rotation spécifique est celle de la vertèbre neutre dans les scolioses idiopathiques thoraciques ou thoraco-lombaires.
* Equilibre de la courbure:
Par définition, la coubure scoliotique est dite équilibrée si le milieu de la septième vertèbre cervicale est à l’aplomb du milieu du sacrum.
* Autres:
- Recherche d’un spondylolisthésis
- Calcul de l’obliquité de la dernière vertèbre lombaire par rapport au bassin: c’est la mesure de l’angle ilio-lombaire, entre la tangente aux deux crêtes iliaques et le plateau inférieur de la dernière vertèbre limite d’une scoliose lombaire.
- de profil une verticale abaissée des conduits auditifs externes doit passer par le centre des têtes fémorales.
- Détection d’une malformation de la charnière cervico-occipitale ou autre.
- Visualisation de la cunéiformisation antérieure des corps vertébraux dans le cadre d’une maladie de Sheuermann, ou si cette cunéiformisation se situe dans les 2 plans la traduction de l’effondrement asymétrique du mur postérieur témoin de la scoliose structurale, d’une hyperlordose, d’une cyphose trop accentuée ou au contraire l’effacement d’une cyphose dorsale (dos plat).
- Découverte d’une anomalie osseuse ou des parties molles à explorer plus spécifiquement.
- Toutes les courbures doivent donc être au terme de l’analyse chiffrées.
- Mesure de la pente sacrée: angle entre l’horizontale et la droite tangentielle au plateau sacré.
- Age osseux: l’apparition du premier sésamo•de du pouce marque le début de la puberté.
- Etude de l’ossification des crêtes iliaques qui est un indicateur de matruration osseuse décrit par Risser et permet une cotation de l’ossification. Au terme de la puberté il est à 5 et la maturation est presque finie.
- Mesure de l’obliquité du plateau sacré.
- La vertèbre apicale est celle qui se trouve au sommet de la courbure; elle a la rotation axiale absolue la plus importante, et c’est la plus éloignée de la ligne médiane .
Les autres clichés:
Parfois est réalisé un cliché dans le plan d’élection de la courbure, dans les grandes déformations, pour ne pas sous-estimer l’importance de la courbure.
Des radiographies de réductibilité ou “bending-test” peuvent aider au choix de la thérapeutique: ces clichés sont faits en décubitus, avec inclinaisons latérales maximales droite et gauche bassin bien fixé, ce qui apprécie la souplesse du rachis et sa réductibilité.
Des scanners 2D avec reconstruction 3D sont parfois pratiqués pour mieux visualiser une volumineuse déformation.
Enfin, s’il y a doute, l’IRM peut montrer une malformation médullaire associée; à la place, s’il existe une contre-indication à cette imagerie, un myéloscanner peut être pratiqué.
Le sport ne doit pas être stoppé ,à la moindre découverte de toute scoliose idiopathique, pour se dédouaner de tout risque éventuel (aggravation, demande des parents, douleurs...). Il doit même plutôt être encouragé, à quelques nuances près : le sport doit être simple, peu technique pour éviter tout sentiment d’échec chez des enfants souvent malhabiles. Les changements saisonniers de pratique sont préférables, surtout pour des sports mettant en jeu tout l’appareil cardio-respiratoire. Quelques nuances peuvent être apportées: les chocs répétés engendrés par la pratique du judo sur les cartilages de croissance de la colonne vertébrale ne paraissent pas recommandés; de même, dans le cadre des scolioses thoraciques où peut exister une dépression intra-thoracique si elles sont majeures, la natation peut augmenter cette dépression et doit donc être déconseillée. Les sports asymétriques (escrime, tennis, tir à l’arc...) exagèrent l’attitude scoliotique mais paraissent sans influence sur l’évolution de la scoliose. Pour le nageur amateur peuvent être conseillés le dos crawlé, la brasse en cas de cyphose dorso-lombaire, le crawl.L’équitation doit être encouragée.
Le sportif de haut niveau doit être pris en charge de manière rapprochée car le bénéfice d’une médaille ou d’un titre doit toujours être comparé au désagrément de l’évolutivité d’une scoliose parfois mineure. Le suivi par un spécialiste s’impose de même pour les scolioses dépassant 15°.
Enfin la pratique sportive en période de port de corset doit être conseillée, l’enfant retirant alors son corset pendant l’exercice pour compenser au mieux le déficit musculaire engendré par l’immobilisation.