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Le traitement des lésions récentes et isolées du croisé antérieur
n'est pas unique. 3 solutions thérapeutiques sont possibles.
Aucune ne permet la recupération parfaite des
qualités biomécaniques du genou. Maiqs les principes sont toujours
doubles : a laxité antérieure sous-jacente doit être réduite, et la
stabilité du genou recouvrée.
- le traitement fonctionnel est axé sur la stabilisation fonctionnelle
du genou, grâce à la reprogrammation neuro-musculaire spécifique des ischio-jambiers
entre autres
- le traitement orthopédique : dans certains cas est observée
une cicatrisation du "pivot central" (le ligament croisé
antérieur + le ligament croisé postérieur), le plus souvent par un
mécanisme de "pédiculisation" du ligament croisé antérieur sur le croisé postérieur
- le traitement chirurgical il a pour
objectif de corriger la laxité antérieure consécutive à la lésion du LCA.
Les solutions techniques chirurgicales sont diverses :
- réinsertion au plafond ou au plancher
- "ligamentoplastie", c'est à dire
reconstruction d'un nouveau ligament croisé, précoce ou retardée
La discussion persiste entre les différentes équipes, concernant les avantages et les inconvénients de
chacun de ces trois types de
traitement. Cependant, leurs avantages et inconvénients respectifs permettent
d'adapter
l'orientation thérapeutique initiale aux données socio-familiales, aux
impératifs professionnels, et aux objectifs sportifs de chacun.
Les grands principes du traitement conservateur
Difficultés sémantiques
La subdivision entre les différentes méthodes thérapeutiques n'apparaît
pas toujours clairement dans les différentes publications. Le seul point commun aux
différents protocoles conservateurs proposés depuis une trentaine
d'années,
et comportant ou non une phase initiale d'immobilisation, est l'absence d'intervention chirurgicale, hormis, pour la plupart des études, en
particulier anglosaxonnes, une arthroscopie destinée à confirmer
l'atteinte du LCA, et à préciser l'existence ou non de lésions méniscales et/ou
ostéochondrales associées.
Les soins post-traumatiques immédiats
Faut-il ponctionner ?
Tout dépend du volume de l'épanchement puis
qu'un
épanchement modéré peut faire le lit du cal fibreux du pivot central,
tandis qu'un épanchement trop abondant risque de majorer la sidération
quadricipitale.
Faut-il interdire l'appui ?
Il semble raisonnable de conseiller de
soulager l'appui par deux cannes anglaises, en particulier quand le sujet se
plaint d'une douleur en phase d'appui à la marche, qui peut témoigner d'unesouffrance méniscale ou
ostéo-chondrale.
Faut-il immobiliser le genou ?
Une revue récente de la bibliographie
n'a pas
permis d'établir un consensus concernant l'immobilisation. Si l'on opte
pour une immobilisation, l'orthèse doit-elle être rigide en plâtre ou en résine,fixe ou articulée, ou peut-on proposer une attelle semi-rigide baleinée,
verrouillée à 20° de flexion, telle que l'attelle de Berrehail ?
Si la cicatrisation authentique d'une lésion haute du LCA reste exceptionnelle et aléatoire, en revanche, les possibilités de pédiculisation
du LCA sur le LCP ne sont plus contestées (8). L'immobilisation
initiale est
destinée à faciliter la formation d'un cal fibreux primaire ; elle
permetaussi la cicatrisation de certaines lésions périphériques qui ont pu
passer en
secteur protégé guide l'orientation spatiale du tissu cicatriciel ; après
suppression de l'orthèse, le programme de rééducation rejoint ensuite
celui du traitement fonctionnel pour protéger le LCA cicatriciel ou pallier
sa perte lorsqu'aucune forme de cicatrisation n'a été obtenue. Cependant,
la
persistance d'une laxité antérieure et son amplitude dépendent des caractéristiques biomécaniques de cette greffe, variables d'un sujet
à l'autre. Il faut donc rester vigilant, de façon à prendre à temps une
orientation chirurgicale secondaire.
La différence entre traitement fonctionnel et traitement orthopédique
repose sur l'immobilisation ou non en phase post-traumatique immédiate.
Quoiqu'il en soit, la rééducation reste un élément clef du
traitement conservateur pour protéger le pivot central cicatriciel, ou pallier la
laxité antérieure résiduelle, si la cicatrisation escomptée n'a pas
été obtenue ou bien si le tissu cicatriciel paraît trop lâche à l'examen
clinique.
1 . Principes du traitement fonctionnel
Le traitement fonctionnel a pour objectif d'éviter les accidents
d'instabilité malgré la laxité antérieure sous-jacente, non
seulement grâce
au renforcement des ischio-jambiers, qui contrôlent les rotations du
segment
jambier et l'avancée du tibia sous le fémur (18), mais aussi grâce à
l'amélioration des facultés proprioceptives des éléments péri-articulaires
(1), comme l'ont souligné certains auteurs depuis plus de 10 ans (9,
5).
Beard a présenté en 1994 une étude randomisée en double aveugle pour
déterminer si un programme d'amélioration des facultés
proprioceptives, axé
sur la facilitation neuro-musculaire, le recrutement rapide des
ischio-jambiers, et la stabilisation dynamique, serait plus efficace du
point de vue fonctionnel qu'un protocole classique de renforcement
musculaire (1).
Programme traditionnel (T)
L'objectif des exercices était de renforcer les muscles des membres
inférieurs. On ne cherchait pas à accroître la vitesse de
contraction, ni à
améliorer la stabilité dynamique par des techniques d'entraî-nement
proprioceptif. La plupart des exercices étaient effectués en chaîne
cinétique ouverte. Le travail contre résistance progressivement
croissante
concernait la plupart des groupes musculaires avec une discrète prédominance
pour le renforcement des muscles ischio-jambiers. La progression se
terminait en augmentant les exercices en charge.
Programme proprioceptif (P)
L'objectif était de faciliter la contraction rapide des ischio-jambiers
(IJ)
et de favoriser la stabilisation dynamique par des techniques d'entraînement
proprioceptif. La progression, adaptée au type d'exercice, consistait
à
accroître les conditions de déstabilisation, le nombre de répétitions,
avec
en fin de programme un entraînement sous autocontrôle rétro-actif
visuel. La
plupart des exercices étaient accomplis en chaîne cinétique fermée,
et de
type fonctionnel (5,9).
Dans les deux groupes, les exercices étaient effectués selon un
programme
précis, avec un circuit d'entraînement prédéfini. Des périodes
d'échauffement et de relaxation, comportant des exercices d'étirement,
précédaient et suivaient le circuit d'entraînement. Les deux groupes
étaient
entraînés par des kinésithérapeutes qui ne participaient pas au
travail de
recherche à proprement parler, mais qui étaient informés de
l'existence de 2
groupes.
Les 12 semaines de traitement comportaient un entraînement intensif 2
fois
par semaine, pendant une heure, dans le service de rééducation, et un
programme effectué quotidiennement à domicile, comportant des
exercices
clefs propres au protocole de chaque groupe thérapeutique. Les deux
groupes
étaient pris en charge sur des jours différents de la semaine. Au
terme du
traitement, le même examinateur a repris toutes les mesures, avec les mêmes
instruments et selon les mêmes méthodes qu'au début de l'étude.
Ceci confirme les objectifs du traitement fonctionnel : obtenir la
stabilisation fonctionnelle de l'articulation, malgré la laxité
sous-jacente, par une utilisation optimale du capital musculaire et
proprioceptif. La question reste cependant posée de savoir si ce type
de
rééducation diminue le temps de latence de contraction par le biais de
l'arc
réflexe ou plutôt par une amélioration des facultés d'anticipation,
comme
l'avait du reste déjà souligné Thonnard pour la rééducation de
cheville
(17).
Ce type de programme nous paraît également intéressant pour protéger
un LCA
cicatriciel lorsqu'on opte pour une première phase d'immobilisation
suivie
d'une rééducation en secteur protégé. En effet, le traitement orthopédique
initialement mis en ouvre pour les lésions des plans
capsulo-ligamentaires
internes associées à l'atteinte du ligament croisé antérieur, est
proposé
aussi depuis quelques années dans le service pour des lésions
apparemment
isolées du LCA (10, 11, 4, 14, 8, 2).
La rééducation est axée sur l'éveil musculaire et proprioceptif en
secteur
protégé, en privilégiant les exercices en chaîne semi-fermée, en
particulier
lors du renforcement du quadriceps, de façon à obtenir une
co-contraction
associée des ischio-jambiers destiné à protéger le LCA cicatriciel.
Les
ischio-jambiers sont par ailleurs renforcés en statique intermittent,
et en
dynamique concentrique et excentrique, selon des courses angulaires
adaptées
au gain progressif de mobilité autorisé, au cours des semaines
successives
Rééducation
La rééducation doit être débutée précocément ; certains exercices
mus-culaires et proprioceptifs sont conseillés au blessé dès les
premiers
jours apès l'accident, sous couvert de l'orthèse lorsqu'il est
immobilisé
(2).
La prescription d'un traitement prophylactique anti-thrombotique est
nécessaire dans ce contexte traumatique récent, compte-tenu de
l'hémarthrose. Ce traitement, justifié durant les dix premiers jours
post-traumatiques, doit être prolongé pendant toute la durée de
l'immobilisation, en cas de traitement orthopédique. On utilise
habituellement une héparine de bas poids moléculaire, sauf
contre-indication
d'ordre allergique, avec contrôle bi-hebdomadaire de la numération
plaquettaire.
Certains exercices sont axés sur le réassouplissement progressif des
éléments capsulo-ligamentaires et tendineux ; cependant si le genou
n'a été
immobilisé que quelques jours, à titre antalgique, dans le cadre d'un
traitement fonctionnel, la récupération des amplitudes est assez
rapide ;
dans le cas contraire ; il faut évoquer une éventuelle lésion associée,
d'ordre méniscal ou ostéochondral et prendre si nécessaire un avis
chirurgical.
La rééducation est essentiellement orientée sur le travail musculaire
et
proprioceptif en piscine et en salle (2, 13) :
. massages décontracturants des ischio-jambiers et contractions
dynamiques
excentriques lentes de ces muscles, en se rapprochant progressivement de
la
course externe, pour réduire peu à peu le flessum résiduel. On peut
utiliser
aussi les techniques de contracter-relâcher des ischio-jambiers et du
triceps sural, pour faciliter l'assouplissement de tous les éléments
de la
chaîne postérieure.
. les massages des tissus péri-rotuliens et les mobilisations de la
rotule,
transversales passives, et longitudinales actives guidées douces,
facilitent
le gain de flexion. Le rodage articulaire actif prudent sur skate, le
patient étant assis sur un siège stable, contribue aussi à l'éveil
musculaire et proprioceptif. Enfin, les mobilisations passives sur
attelle
motorisée à vitesse réglable peuvent être complétées par des
postures douces
alternées sur commande manuelle contrôlée par le patient lui-même.
. l'entraînement proprioceptif est focalisé sur la reprogrammation
neuro-musculaire des ischio-jambiers, initialement en décharge, à
l'aide du
ballon de Klein ou du tabouret rotatif. Lorsque le contrôle des
rotations du
segment jambier est bien acquis en position assise, le patient est
réentraîné en station bipodale puis monopodale.
. en association au travail des ischio-jambiers, en secteurs variés, en
privilégiant les exercices excentriques en course moyenne et externe
(13),
le quadriceps est renforcé en dynamique concentrique et excentrique, en
course moyenne et interne, en chaîne semi-fermée. Cette co-contraction
des
ischio-jambiers protège le LCA cicatriciel.
. en piscine : pédalages, battements de crawl, demi-flexion et montées
sur
demi-pointes complètent la préparation à la reprise des activités
physiques.
Réadaptation physique
L'entraînement en piscine peut être débuté dès la fin du deuxième
mois
post-traumatique. La reprise du vélo n'est possible qu'après récupération
d'une flexion de genou suffisante. Le trottinement léger n'est
habituellement pas possible avant trois mois. Le terrain doit être
souple
sans être instable, et le patient ne doit pas provoquer de changements
trop
brusques de vitesse ou de direction pendant les premières semaines de
reprise.
Un test isocinétique d'évaluation de la puissance musculaire du
quadriceps
et des ischio-jambiers, bilatéral et comparatif, permet, si l'on
constate un
défaut de puissance musculaire clinique, de chiffrer le déficit et
d'adapter
au mieux les modalités du renforcement musculaire et les différentes
courses
angulaires de travail avant la reprise de certains sports (13).
En l'absence de ligamentoplastie de reconstruction du croisé antérieur,
les
activités qui imposent des contraintes en pivot et contacts sur le
genou,
tels que le football, le rugby, le hand-ball, le judo, et autres sports
collectifs ou de combat, doivent être déconseillées au patient. En
revanche,
certaines activités physiques avec pivot sans contact, telles que le
tennis
peuvent être autorisées, à condition que le genou soit stable dans la
vie
courante, ne gonfle pas dans les heures qui suivent la pratique d'un
footing
avec accélérations, décélérations, change-ments de direction, s'il
n'y a pas
de ressaut rotatoire à l'examen clinique, et si tous les tests
fonctionnels
en charge sont bien accomplis, y compris le saut unipodal avec déplacement
latéral ou rotatoire. En cas d'appréhension résiduelle sans laxité
clinique
notable, le réentraînement physique peut éventuellement être effectué
sous
couvert d'une orthèse articulée modulable. Ce type d'appareillage est
utile
aussi pour la reprise du ski, après s'être assuré que le modèle
prescrit est
compatible avec le type de chaussures de ski habituellement portées par
le
patient.
Le patient doit être réexaminé quelques semaines après la reprise de
chaque
activité choisie, de façon à détecter à temps certains points
d'appel
d'ordre méniscal ou ligamentaire nécessitant un avis chirurgical.
Quels sont les "bons candidats" au
traitement fonctionnel ?
La décision thérapeutique doit être prise après concertation avec le
patient, en fonction des données de l'anamnèse, du bilan clinique, du
contexte social, des impératifs professionnels et des contraintes
auxquelles
le genou risque d'être soumis selon les objectifs sportifs du patient.
En théorie, le choix paraît relativement facile :
. traitement chirurgical pour le sportif professionnel, a fortiori s'il
pratique une activité avec contrainte en pivot et contact,
. traitement orthopédique pour le séden-taire, en particulier si le
bilan
initial, étayé par l'iconographie complémentaire, révèle une lésion
partielle ou intra-synoviale du LCA,
. traitement fonctionnel en attendant l'intervention chirurgicale à visée
st
abili-satrice pour le sujet sportif ayant d'autres impératifs
professionnels
ou familiaux à assumer auparavant.
En fait, la plupart des situations se discutent au cas par cas. Le
traitement fonctionnel nécessite la compréhension du patient tant en
ce qui
concerne le programme de rééducation initial, que la nécessité d'un
entretien musculaire et proprioceptif adapté à chacun. Enfin, le suivi
régulier est indispensable non seulement pour dépister précocement
certaines
lésions ostéo-chondrales et les lésions méniscales n'ayant pas
cicatrisé
spontanément, mais aussi pour conseiller le patient quant aux modalités
de
reprise des activités physiques.
Enfin, la surveillance régulière à plus long terme permet de prendre
à temps
un avis chirurgical, pour décider d'une ligamento-plastie de
reconstruction
du LCA selon l'évolution clinique et les objectifs du patient, sans
attendre
l'installation d'une instabilité fonctionnelle patente.
Critères d'inclusion :
-> Age = 16 à 50 ans
-> Rupture complète du LCA confirmée par arthroscopie
Critères d'exclusion :
-> Déchirures méniscales complexes
-> Lésion du LLI de grade III
-> Lésion chondrale importante
-> Genou controlatéral symptomatique
-> Hanches, chevilles ou pieds symptomatiques
-> Rééducation classique auparavant
-> Intervention pour laxité antérieure
-> Délai depuis l'accident de plus de 36 mois
-> Histoire évoquant une maladie neurologique
Modalités du traitement fonctionnel
Groupe T : renforcement musculaire traditionnel en chaîne cinétique
ouverte
Groupe P : protocole axé sur la reprogrammation neuromusculaire des IJ
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Revised: August 27, 2008
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